Sottolimiti per visite ed esami: dove si riduce il rimborso

Il massimale grande non è quello che ti paga la visita

Sulla copertina di una polizza salute leggi un numero rassicurante: il massimale annuo, per esempio 100.000 €. Poi porti in rimborso una visita specialistica da 150 € e ne ricevi 40. Non è un errore: è la garanzia extraricovero, cioè la parte che riguarda le prestazioni fatte senza ricovero, che ha limiti propri molto più stretti.

Quei limiti si chiamano sottolimiti: tetti interni, applicati a una singola voce, dentro un massimale più grande.

I quattro freni che agiscono insieme

Su una fattura ambulatoriale possono operare contemporaneamente:

• il tetto per singola prestazione: l'importo massimo rimborsabile per una visita o un esame;
• il massimale annuo dedicato a visite e accertamenti, spesso qualche migliaio di euro, separato dal massimale generale;
• il numero massimo di prestazioni per anno o per persona;
• lo scoperto, cioè la percentuale del costo che resta a te, di regola più alta fuori rete, spesso con un minimo fisso.

Chi legge solo il primo o solo il secondo si fa un'idea sbagliata del rimborso.

Come si compone il conto, passo per passo

Esempio, non un dato di mercato. Contratto con massimale extraricovero 1.500 € l'anno, tetto di 60 € per visita, scoperto 25% fuori rete, massimo 6 prestazioni l'anno. Fai quattro visite da 150 € l'una:

1. il tetto per prestazione taglia la spesa ammessa da 150 € a 60 €;
2. lo scoperto del 25% su 60 € lascia 15 € a te: rimborso 45 € per visita;
3. quattro visite: 180 € rimborsati su 600 € spesi;
4. il massimale annuo da 1.500 € e il limite di 6 prestazioni non sono nemmeno stati raggiunti.

Il vincolo che ha deciso il risultato è il più piccolo, non il più grande. Vale quasi sempre così.

Perché il canale cambia il numero

Le stesse quattro leve hanno valori diversi in struttura convenzionata e fuori rete. In convenzione lo scoperto è spesso ridotto o assente e la compagnia paga direttamente la struttura; fuori rete anticipi e recuperi meno. Quando la differenza è marcata, il contratto è di fatto pensato per essere usato in rete, anche se non lo vieta.

Dove sono scritti questi numeri

Non nella brochure e raramente nel modulo di polizza. Stanno:

• nella sezione della garanzia extraricovero o "prestazioni extraospedaliere";
• nella tabella dei limiti e degli scoperti, con colonne distinte per rete e fuori rete;
• nelle condizioni particolari, che possono modificare la tabella generale.

Prima di attivare una copertura per visite ed esami, chiedi un numero solo, ma preciso: su una visita specialistica da 150 €, quanto mi rimborsate in rete e quanto fuori? La risposta a quella domanda vale più del massimale scritto in copertina.